Études économiques de l’OCDE : Canada, septembre 2010

Études économiques de l’OCDE : Canada, septembre 2010

OCDE- Canada 2010Grâce aux atouts internes du Canada et à des mesures publiques opportunes, la récession mondiale n'a provoqué que des dommages financiers et économiques limités.

Le système bancaire canadien a surmonté la crise de façon exemplaire, grâce à une surveillance prudentielle efficace et à une culture du risque prudente.

En dépit d'un basculement dans le déficit, essentiellement imputable à des facteurs conjoncturels, les finances publiques du Canada soutiennent encore largement la comparaison avec celles des autres pays de l'OCDE, mais le resserrement budgétaire devrait néanmoins intervenir en 2011 à la fois à l'échelon fédéral et dans la quasi-totalité des provinces et territoires. Les deux principales provinces, l'Ontario et le Québec, sont confrontées à des situations budgétaires particulièrement difficiles.

Le système de santé parvient à maintenir un équilibre raisonnable entre la qualité des soins, leur coût et les résultats sanitaires, mais des réformes s'imposent pour contenir les pressions qui s'exercent sur les dépenses.

1)      Les prix record des logements et l'endettement des ménages

2)      Un assainissement budgétaire s'impose à l'échelon fédéral et dans la plupart des provinces

3)      Les efforts d'assainissement devraient se focaliser sur la restriction des dépenses

4)      Des objectifs et règles budgétaires peuvent aider à bâtir la crédibilité

5)      Le système de santé affronte des défis majeurs

a)      Transfert d’Ottawa plus permanent et plus stable pour les provinces

b)      Financer les hôpitaux sur la base de l'activité

c)       Dépolitisation des négociations avec les médecins

d)      Pour les médecins, rémunération selon le nombre de patients

e)      Instaurer les contrats mixtes public-privé et supprimer les pour les monopoles publics

f)       Un système public pour réduire les coûts des médicaments

g)      Agence pancanadienne pour l'analyse de la qualité des soins

h)      Délégation de tâches des médecins à des infirmières

i)        Introduction d'une participation financière des patients

 

Extrait du rapport : Études économiques de l’OCDE : Canada, septembre 2010

Les prix record des logements et l'endettement des ménages pourraient peser sur les perspectives, (réf. 1.)

La dette des ménages en proportion du PIB a fortement augmenté au Canada durant la décennie écoulée. À quelque 90 % du PIB au début de 2009, elle était proche de la moyenne OCDE.

Les taux d'intérêt ayant baissé et le système financier continuant de bien fonctionner, l'endettement des ménages s'est encore accru tout au long de la récession, la première de l'histoire du Canada à s'accompagner d'une expansion du crédit réel aux ménages. Les ratios dette /revenu et dette/actif des ménages sont toujours au niveau ou proches des pics historiques.

L'accroissement du crédit aux ménages a consisté principalement en emprunts hypothécaires, d'où une vive reprise du marché du logement après une brève plongée au début de la crise. La faiblesse sans précédent des taux hypothécaires est un autre facteur du redressement de l'immobilier.

De fait, si l'on en juge par les indicateurs prix/loyers et prix/revenu, les logements apparaissent surévalués. Les règles d'attribution de l'assurance hypothécaire bénéficiant d'une garantie publique ont été durcies et il faudra prendre si nécessaire de nouvelles mesures pour calmer le marché.

En tout état de cause, la croissance du crédit devra se ralentir, ce qui pourrait bien modérer la dépense privée et l'investissement résidentiel dès les prochains trimestres.

Un assainissement budgétaire s'impose à l'échelon fédéral et dans la plupart des provinces,( réf 2)

Bien que la situation budgétaire du Canada demeure plus favorable que dans la plupart des autres pays de l'OCDE, la contraction cyclique des recettes fiscales et les mesures de dépenses exceptionnelles prises en réponse à la récession ont provoqué un retournement brutal : l'excédent des administrations publiques de 1.6 % du PIB en 2007 a fait place à des déficits de 5.1 % en 2009 et de 3.4 % (prévision) en 2010, ces déficits étant pour moitié d'ordre structurel selon les estimations.

Tandis que le déficit est relativement faible à l'échelon fédéral, le déficit structurel total des administrations publiques masque de fortes variations au niveau infranational, certaines provinces étant confrontées à de lourds déficits structurels, alors que d'autres sont bien mieux loties.

Le déficit structurel du gouvernement fédéral est estimé proche de zéro, mais les déficits des deux principales provinces, l'Ontario et le Québec, sont beaucoup plus élevés (respectivement 3 % et 4½ pour cent du PIB provincial potentiel, selon des estimations).

Les efforts d'assainissement devraient se focaliser sur la restriction des dépenses, (réf.3)

Dans une première étape de l'assainissement budgétaire, les gouvernements devraient laisser les mesures temporaires de relance venir à expiration comme prévu. Les autorités budgétaires devraient faire de la compression des dépenses publiques la pierre angulaire de leurs stratégies d'assainissement. L'expérience de l'OCDE incite à penser que les coupes dans les dépenses sont en général plus efficaces que les augmentations d'impôts pour obtenir une amélioration budgétaire durable.

Élaguer les dépenses les moins efficientes peut aussi stimuler la croissance et contribuer à l'instauration d'un cercle vertueux d'améliorations budgétaires et économiques qui se renforcent mutuellement.

La plupart des juridictions devraient pouvoir équilibrer leurs budgets sans réduire les dépenses totales ni accroître les impôts : un freinage de la croissance des dépenses sur quelques années devrait suffire. Parmi les secteurs dans lesquels des économies pourraient être réalisées sans altérer les performances, on citera les soins de santé, la rémunération des salariés du secteur public et les subventions agricoles/industrielles.

Des objectifs et règles budgétaires peuvent aider à bâtir la crédibilité, (réf 4)

Les juridictions confrontées à des déficits élevés devraient inscrire les objectifs de déficit sur une trajectoire d'équilibre du budget qui pourra ensuite être utilisée pour guider les décisions budgétaires, communiquer avec le public, donner confiance aux investisseurs et tenir les dirigeants pour comptables de leurs résultats.

Une fois l'équilibre budgétaire atteint, les juridictions devraient annoncer des objectifs à moyen terme pour leurs ratios dette/PIB. Certaines administrations devront peut-être viser des excédents budgétaires pour atteindre ces objectifs d'endettement, compte tenu des pressions démographiques.

Afin de rehausser la crédibilité, les gouvernements devraient établir des plans spécifiques sur la façon dont ils comptent atteindre leurs objectifs, au besoin par des réformes structurelles. Ils devraient envisager d'étayer cette approche en instaurant, et peut-être en inscrivant dans la législation, des plafonds de croissance des dépenses compatibles avec les objectifs, et dont ils puissent directement rendre compte.

Le système de santé affronte des défis majeurs, (réf 5)

À long terme, le bon état des dépenses publiques du Canada dépendra sans doute largement des décisions concernant le système de santé. Le système canadien offre des services de qualité à tous les résidents, mais pour un coût relativement élevé.

Étant donné que la santé représente déjà près de la moitié du total des dépenses provinciales primaires, pour répondre aux défis budgétaires et démographiques, il faudra que la croissance des dépenses publiques de santé soit ramené de son rythme annuel de quelque 8% ces dix dernières années aux environs du taux tendanciel de croissance du revenu nominal au cours des années à venir (estimé à moins de 4 % par an), la seule autre solution étant de comprimer la totalité des dépenses publiques ou de majorer les impôts ou les redevances d'utilisation.

Il existe d'amples possibilités de gagner en efficience et d'améliorer la qualité,

Tous les pays de l'OCDE sont confrontés à des problèmes similaires et cherchent donc à « optimiser » les dépenses de santé.

Au Canada, des gains d'efficience sont possibles à tous les niveaux. Les budgets de santé des provinces sont complétés par des transferts fédéraux, mais la négociation périodique de ces transferts fait que la contrainte du budget provincial peut être jugée relativement « douce ». Des accords généreux ont freiné l'élan de la réforme.

Mise en place par Ottawa d'un système permanent et plus stable
pour la détermination des transferts aux provinces.

Les autorités régionales, propriétaires des hôpitaux, leur allouent des dotations globales essentiellement sur la base des coûts historiques, ce qui n'incite guère à l'efficience. Il faudrait financer les hôpitaux sur la base de l'activité et en fonction des coûts standards de manière à réduire les listes d'attente, et plafonner leurs budgets pour éviter la suroffre et les comportements stratégiques.

Remplacement du financement des hôpitaux non plus sur la base des
coûts historiques, mais sur la base standard du niveau d'activité;

Les médecins, représentés par de puissants syndicats, négocient leurs honoraires directement avec les ministères de la Santé des provinces, de sorte que le processus est politisé. Les rémunérations des médecins devraient être négociées aux niveaux régionaux ou institutionnels qui assurent une obligation plus claire de rendre compte des résultats et, éventuellement, une politisation moins marquée.

Dépolitisation des négociations avec les médecins,
«représentés par de puissants syndicats»;

Il faudrait appliquer la capitation pour une partie de la rémunération afin de réduire les incitations à sur-prescrire inhérentes au régime de paiement à l'acte, tout en favorisant le filtrage par les généralistes pour atténuer les incitations du régime de capitation à orienter sans nécessité les patients vers des spécialistes.

Pour les médecins, rémunération selon le nombre de patients
plutôt que rémunération à l'acte;

Les réglementations provinciales (voire la Loi canadienne sur la santé) interdisent actuellement la couverture privée des services de base mais aussi les contrats mixtes public-privé pour les médecins, d'où un monopole public de l'offre de services, notamment hospitaliers. Il faudrait supprimer ces réglementations (ou modifier la Loi canadienne sur la santé pour favoriser une prestation plus efficiente des services et une extension des capacités grâce à Ventrée d'opérateurs privés.

Les réglementations interdisant la couverture privée
des services de base devraient être supprimées
;

Suppression également de l'interdiction des contrats
mixtes public-privé pour les médecins;

Enfin, les provinces devraient abaisser par voie réglementaire les prix élevés des
génériques, comme l'Ontario
a prévu de le faire et comme le gouvernement fédéral le fait
déjà pour les médicaments brevetés.

Un système public pourrait permettre d'économiser jusqu'à près de 11 milliards de dollars par année, ce qui représente une diminution de 43 % du coût total.  En comparant les prix des médicaments au Canada avec la moyenne des pays de l'OCDE, les Canadiens doivent débourser 30 % de plus pour leurs médicaments d'ordonnance, qu'ils soient des médicaments de marque ou des produits génériques

On constate (comme dans d'autres pays) une pénurie de données de qualité permettant
d'éclairer les décisions en matière d'allocation des ressources et de traitements. À cet effet, il faudrait créer une agence pancanadienne pour l'analyse de la qualité des soins, ou confier cette mission à un organisme existant tel que l'Institut canadien d'information sur la santé.

S'attaquer à la pénurie de données de qualité permettant de prendre
de meilleures décisions en matière d'allocation de ressources
et de traitements (cette tâche pourrait être confiée
à l'Institut canadien d'information sur la santé,
qui jouit d'une solide crédibilité

En évaluant la pertinence et l'efficacité des thérapies, cet organisme aiderait les décideurs à hiérarchiser les listes des prestataires d'assurances sociales, et en promulguant des directives sur les pratiques exemplaires il permettrait aux médecins de gagner en efficience et en efficacité. Il faudra accélérer les applications des technologies de l'information aux soins de santé (en particulier pour le dossier électronique du patient), tout en répondant aux inquiétudes légitimes sur le respect de la vie privée, comme d'autres pays de l'OCDE sont parvenus à le faire.

Un élargissement de la couverture de base est souhaitable, avec une extension du choix des consommateurs

Pour faire face à la montée des affections chroniques liées au vieillissement, des formes de soins primaires plus intégrées, avec délégation de tâches des médecins à des infirmières et à d'autres thérapeutes, devront remplacer le recours exclusif aux traitements administrés par les médecins et par les hôpitaux - mais les incitations et les asymétries du système
découragent cette évolution.

On pourrait accroître les recettes et réduire la demande excédentaire en instaurant des
participations aux frais et des franchises plafonnées, totalement absentes à heure actuelle. Le niveau de la franchise pourrait être modulé de manière à favoriser ou décourager différents services en fonction de leurs coûts et avantages. Il serait possible de dégager des recettes supplémentaires en supprimant les allégements fiscaux générateurs de distorsions actuellement octroyés pour les prestations d'assurance-maladie fournies par l'employeur.

 Introduction d'une participation financière des patients;