Ticket modérateur à prix variable

Voici un article, qui prône notamment un ticket modérateur à prix variable appliqués en France.

Ce carnet est seulement à titre d’information, car je suis absolument contre un tel ticket au Québec.

Avant d’imposer une nouvelle taxe sur les contribuables, il faudrait au moins avoir la décence que notre système santé soit efficace, ce qui n’est PAS ABSOLUMENT le cas.

Le problème est clair. Les dépenses de santé augmentent naturellement à quelque chose comme 6% par année. L'économie croît de 3,5%.

Cette croissance est insoutenable.

Il ne s'agit pas de couper. Plutôt de gérer différemment le système de santé, d'augmenter sa performance, pour améliorer les services, en quantité et en qualité.

Changer un système comme celui-là est une tâche colossale, à cause de sa taille, de sa complexité, de son inertie, des résistances corporatistes, du caractère émotif de tout changement dans un univers qui traite avec la maladie et la mort.

·         Peut-on parler de structures sans poser le problème de la double administration, le ministère et les agences régionales?

·         Peut-on parler des technologies d'information sans évoquer le fiasco actuel, la tragi-comédie du dossier médical électronique?

·         Peut-on promettre la performance sans parler de concurrence, que ce soit celle du secteur privé ou celle que permettrait un financement des institutions plus dynamique.

 


(France) Faut-il craindre la tarification à la carte chez le médecin?

Un rapport préconise donc d'instaurer une rémunération graduée des généralistes, de 11 à 70 euros. Au bénéfice ou au détriment des patients?

22 euros pour une consultation de 5 minutes, c'est cher. Mais 22 euros pour une consultation d'une heure, ce n'est pas cher payé. Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, Elisabeth Hubert a rendu vendredi 26 novembre sa copie à Nicolas Sarkozy. Celle qui fut ministre de la Santé d'Alain Juppé prône, entre autres mesures, des consultations à prix variable chez le généraliste. Explications. 

Que propose exactement le rapport Hubert? 

L'idée serait de mieux rémunérer une consultation d'un cas complexe qu'une simple visite de formalité. Actuellement, la consultation chez le médecin est facturée à l'acte 22 euros - 23 euros à compter du 1er janvier 2011 -, quel que soit le symptôme; le diagnostic ou encore le temps de la consultation. Le rapport Hubert propose de créer une grille de quatre ou cinq tarifs. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. 

Les prix pourraient s'échelonner de la moitié du tarif actuel pour un rendez-vous de simple formalité à 70 euros pour "une consultation longue et difficile". 

Ticket modérateur à prix variable

Sur quels critères seront fixés les tarifs? 

Le rapport n'est pas très clair sur ce point, faisant de "la difficulté à établir le diagnostic" le critère principal de valorisation. Mais encore ? La rémunération serait faible si l'acte est "simple et peu chronophage pour un patient jeune et connu", et plus élevée pour un "acte complexe, chez un patient nouveau, polypathologique et présentant des symptômes nouveaux". Pour le docteur Michel Chassang, président de la CMSF, premier syndicat de médecins libéraux, "le principal critère à prendre en compte, c'est le temps: le temps moyen d'une consultation est d'un quart d'heure, facturé 22 euros, explique-t-il. Plutôt que de faire revenir le patient qui a besoin de plus de temps quatre fois par mois, autant lui consacre une heure facturée 70 euros." Pour Claude Leicher, président du syndicat de médecins généralistes MG France, la grille de tarif doit correspondre au contenu de la consultation: "il existe une nomenclature des actes techniques en fonction des pathologies, explique-t-il. On peut s'en inspirer pour facturer par exemple plus cher la consultation pour un suivi de grossesse à risque, ou pour un patient polypathologique, que celle pour une grippe saisonnière." 

"Moins d'actes mieux payés est le rêve de tout médecin. Moins d'actes médicaux inutiles est le rêve de tout organisme payeur. Un autre référentiel des tarifications des médecins peut permettre de concilier ces aspirations apparemment divergentes", écrit Elisabeth Hubert.

Quel est l'intérêt de cette tarification à la carte? 

Il s'agit de mieux prendre en compte "la valeur ajoutée" du médecin, de "sortir du débat récurrent de l'insuffisance de rémunération de certains actes", écrit le rapport Hubert. En clair: l'objectif est d'inciter les médecins à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent aujourd'hui - seuls 9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980. 

Les médecins vont-ils être mieux payés? 

Pas nécessairement. L'objectif est que les généralistes fassent moins d'actes mais que ceux-ci soient mieux payés. "Consacrer une heure à un patient et non une heure à quatre patients réduit le volume d'activité du médecin, souligne Michel Chassang. La hausse du prix de la consultation compensera en valeur cette baisse. Mais le nombre d'heures dans une journée n'étant pas extensible, cela ne va pas se traduire par une hausse des rémunérations." Rien ne pourra empêcher cependant un médecin d'expédier une consultation à tarification élevée en une demi-heure, ou de ne recevoir plus que des cas "complexes". Mécaniquement, la rémunération des généralistes serait alors revue à la hausse. "De toute façon, il faut augmenter la rémunération des médecins généralistes, qui ne sont pas bien chers payés", plaide le docteur Claude Leicher. En moyenne, un généraliste gagne 70 000 euros par an. C'est pratiquement trois fois plus qu'un salarié du privé, 1,5 fois plus qu'un cadre, mais 1,6 fois moins qu'un médecin spécialisé.


Voici un extrait du rapport : OSER DES REFORMES STRUCTURELLES POUR PREPARER L’AVENIR

Notre système de santé est indissociable de notre modèle de couverture maladie. Or les difficultés économiques que nous connaissons fragilisent dangereusement une protection sociale héritée d’une époque où n’existaient pas la concurrence internationale et à peine le chômage et où on n’imaginait pas ce que seraient les progrès de la science et la proportion de personnes très âgées.

Reformer notre système de santé comme nous le proposons dans ce rapport sans, en parallèle, réformer notre couverture maladie risque fort, au mieux d’atténuer les effets bénéfiques de nos préconisations, au pire d’empêcher le déploiement de certaines suggestions tant les marges de manœuvre financières seront insuffisantes.

3.1.2. Etablir une grille tarifaire selon la complexité des situations rencontrées

Nous avons défendu, en d’autres chapitres de ce rapport, l’idée d’une optimisation du temps médical et d’un recentrage de l’intervention des divers professionnels de santé et notamment celles des médecins, autour d’actes qui correspondent véritablement à leur valeur ajoutée.

La conséquence d’un tel changement sera certainement une légère réduction du volume d’activité des médecins (mais vite compensée en certains territoires par l’accroissement du nombre de patients compte tenu de la réduction du nombre de praticiens) qui, en toute hypothèse, ne saurait se traduire par une diminution de leurs revenus dont on sait qu’ils sont déjà en France inférieurs à ceux des médecins d’autres pays.

Moins d’actes mieux payés est le rêve de tout médecin. Moins d’actes médicaux inutiles est le rêve de tout organisme payeur. Un autre référentiel des tarifications des médecins peut permettre de concilier ces aspirations apparemment divergentes.

La référence de tarification ne doit plus être une grille de chiffres mais une grille simple de situations de complexité variable, le critère de valorisation étant la difficulté à établir un diagnostic et à instituer une démarche thérapeutique.

Les rémunérations s’inscriraient ainsi dans un éventail de 4 ou 5 tarifications, d’une plus faible à une plus élevée, selon que l’acte est simple et peu chronophage chez un patient jeune et connu ou complexe, chez un patient nouveau, polypathologique et présentant des symptômes nouveaux.

Les valeurs pourraient aisément s’échelonner de la valeur d’un demi C actuel à 60 à 70€ pour une consultation longue et difficile.

Un tel système permettrait de sortir du débat récurrent de l’insuffisance de rémunération de certains actes, du sous paiement de l’acte intellectuel et de la valorisation du suivi des maladies chroniques étant entendu qu’il pourrait être admis que tout malade en ALD bénéficie une fois par an, d’une consultation longue.

Les sceptiques à l’égard de cette proposition mettront sûrement en avant la tentation de certains praticiens de coter leurs actes dans l’échelle haute de cette grille et d’un surcoût pour l’assurance maladie.

Depuis déjà de longues années, les organismes payeurs disposent des profils des médecins et des caractéristiques de leurs pratiques. La simple comparaison entre le profil antérieur des médecins et celui qui résulterait du changement de tarification, corrélée à un contrôle de cohérence entre praticiens, permettra aisément de vérifier du bon usage de cette nouvelle grille tarifaire.

Il est évident que ce système doit être bâti à partir de simulations ainsi que cela a été fait lors de la mise en place de la TAA dans les établissements hospitaliers, tout à la fois pour éviter un dérapage déraisonnable des coûts et créer des effets d’aubaine mais également pour apprécier de façon juste, les situations retenues et les tarifs qui y seront liés afin de ne pas créer chez les médecins des manques à gagner inacceptables.

Par ailleurs, la mise en oeuvre de ce système est conciliable avec le travail sur la CCAM clinique, celle ci permettant d’affiner les situations et d’en estimer la juste rémunération. En effet, la complexité d’un acte est à apprécier moins en fonction du patient que du problème qu’il pose à un moment donné.

Quant aux autres spécialités médicales dont l’apport est plus intellectuel que technique, elles seraient soumises aux mêmes grilles tarifaires, l’usage en toute logique en étant centré sur les situations les plus complexes. L’idée est d’amener ces spécialistes non généralistes à privilégier leur fonction de consultant et à ne pas assurer, comme on le voit parfois, le suivi de malades chroniques qui relève de la mission du médecin traitant. Nous serons là aussi dans une logique de moins de malades mais d’honoraires plus élevés.

Ces actes de consultation ainsi payés seraient compatibles avec la cotation de certains actes techniques.